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Wie diagnostiziert man das APS ?

Die Diagnose des APS basiert auf klinischen und labordiagnostischen Untersuchungen, wobei mindestens ein klinisches und ein labordiagnostisches Symptom gemeinsam auftreten müssen (Abbildung I).

Gemäß den Richtlinien des Wissenschafts- und Standardisierungsausschusses der ISTH sollten Tests auf zirkulierendes Lupus-Antikoagulans nur bei Patienten durchgeführt werden, die mit hoher Wahrscheinlichkeit ein APS oder eine unerklärbare Verlängerung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (aPTT) aufweisen.

Die Labordiagnose erweist sich als schwierig, da die Veränderungen der Laborparameter, die typischerweise im Falle eines APS auftreten, nicht vorhanden sind. Die Labordiagnose stützt sich deshalb auf eine ganze Reihe verschiedener Tests, darunter auch Gerinnungstests und ELISA Methoden.

Gerinnungstests

Durch Gerinnungstests kann das Vorhandensein von zirkulierendem Lupus-Antikoagulans nachgewiesen werden; dieses verlängert die Gerinnungszeiten bei phospholipidabhängigen Tests.
Das Vorhandensein von zirkulierendem Lupus-Antikoagulans ist spezifisch für das APS und steht in engem Zusammenhang mit dem Auftreten von Thrombosen oder Fetaltod. Der Anteil an falsch positiven oder falsch negativen Ergebnissen ist jedoch relativ hoch.

Diagnosekriterien für zirkulierendes Lupus-Antikoagulans

Es gibt insgesamt vier Diagnosekriterien :

Abbildung II: Laborkriterien für die Diagnose von zirkulierendem Lupus-Antikoagulans

1.     Verlängerung der Gerinnungszeiten von phospholipidabhängigen Tests

2.     Nachweis einer Inhibition durch einen Plasma-Mischtest

3.     Nachweis der Phospholipid-Abhängigkeit der verlängerten Gerinnungszeit: Verkürzung oder Korrektur der ursprünglich verlängerten Gerinnungszeit durch Zusatz eines Überschusses an Phospholipiden (Bestätigungstest) 

4.     Ausschluss des Vorhandenseins spezifischer Inhibitoren von Gerinnungsfaktoren (zum Beispiel Faktor VIII)

Präanalytische Variablen bei der Untersuchung auf zirkulierendes Lupus-Antikoagulans

Die präanalytische Phase ist bei der Diagnose des APS von äußerster Wichtigkeit.
Das Verbleiben von Thrombozyten im Plasma beeinflusst Gerinnungstests, die von thrombozytären Phospholipiden abhängen. Diese Blutplättchen können in der Probe vorhandene Antiphospholipid-Antikörper neutralisieren und zu falsch negativen Resultaten führen. Es wird deshalb empfohlen, eine doppelte Zentrifugierung vorzunehmen: Die erste Zentrifugierung erfolgt mit 2 000 g, 15 Minuten lang und bei Raumtemperatur; die zweite mit über 2 500 g über einen Zeitraum von 10 Minuten. Ziel ist ein Plasma, das weniger als 10 000 Thrombozyten/µl enthält.

Testauswahl

Zahlreiche phospholipidabhängige Tests wurden vorgeschlagen.
Aufgrund der unterschiedlichen Empfindlichkeit der Tests und der manchmal fehlenden Standardisierung hat die International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) Richtlinien für die Testauswahl herausgegeben.

Zu verwenden sind zwei Screening-Tests mit unterschiedlichen Prinzipien.
Die verdünnte Russell-Viper-Venom-Zeit (DRVVT) sollte in jedem Fall durchgeführt werden. Sie gilt als spezifisch und stabil beim Nachweis von Lupus-Antikoagulans.
Aufgrund seiner Empfindlichkeit eignet sich als zweiter Test eine aPTT mit Siliziumdioxid als Aktivator. Die Verwendung von Kaolin oder Ellagsäure als Aktivator wird indes nicht empfohlen. Ebenso wenig kommen eine verdünnte Thromboplastin-Zeit, Tests auf der Basis von Ecarin oder Textarin sowie die Kaolin-Gerinnungs-Zeit in Betracht.

Plasma-Mischtest

Das gepoolte Normalplasma sollte ordnungsgemäß vorbereitet werden. Eine doppelte Zentrifugierung ist unerlässlich, um Plasma mit weniger als 10 000 Thrombozyten/µl und einer nahezu hundertprozentigen Aktivität aller Faktoren zu erhalten. Handelsübliches gepooltes Plasma — sei es gefriergetrocknet oder tiefgefroren — kann auch verwendet werden. Dabei wird vorausgesetzt, dass es diese Bedingungen erfüllt und für diesen Verwendungszweck validiert wurde.
Der Mischtest muss ohne Vorinkubation in einem Verhältnis von 1:1 zwischen dem zu überprüfenden Plasma und dem gepoolten Normalplasma durchgeführt werden.
Wird vor dem Mischtest ein Thrombinzeit-Test durchgeführt, so kann die Anwesenheit von Heparin oder von anderen Inhibitoren in der Probe nachgewiesen werden. Bestimmte Reagenzien (insbesondere die beim DRVVT-Test verwendeten) enthalten jedoch einen Heparin-Inhibitor, wodurch auch Proben, welche bis zu 0,8 I.E. Anti-Xa/ml enthalten, untersucht werden können.

Bestätigungstests

Sie dienen der Untersuchung der Korrektur der Gerinnungszeit des Test-Plasmas in Gegenwart eines Überschusses an Phospholipiden. Dabei sollten Doppelschicht-Phospholipide oder hexagonale Phospholipide verwendet werden. Im Gegensatz dazu sollte die Verwendung von tiefgefrorenen und wieder aufgetauten Thrombozyten aufgrund von Schwankungen zwischen den einzelnen Chargen vermieden werden.

Ausschluss des Vorhandenseins spezifischer Inhibitoren von Gerinnungsfaktoren

Die Untersuchung auf spezifische Gerinnungsfaktor-Inhibitoren (vor allem Faktor VIII und Faktor IX) ist von äußerster Wichtigkeit: Durch das Vorhandensein eines solchen Inhibitors ist der Patient einem hohen und potenziell lebensbedrohlichen Blutungsrisiko ausgesetzt. In diesem Fall ist eine sofortige Behandlung durch spezialisierten Teams erforderlich. Diese Untersuchungen beruhen auf der Messung des betreffenden Faktors, sowie nötigenfalls auf dem spezifischen Nachweis und einer Titer-Analyse des Inhibitors.

ELISA tests

Bei der Klassifizierung des APS ist es angezeigt, eine Untersuchung auf Cardiolipin- und ß2-GPI-Antikörper durchzuführen (Tabelle I). Zwar ist in beiden Fällen eine Untersuchung auf IgG- und IgM-Antikörper gefordert, der Sinn eines Tests auf IgM-Antikörper ist jedoch aufgrund deren anscheinend schwacher Verbindung zu Thrombosen strittig. Des Weiteren muss bei der Auswertung der IgM-Testergebnisse ein mögliches Vorhandensein von Kryoglobulinen oder Rheumafaktoren berücksichtigt werden.

Bei Patienten, für die der Test auf zirkulierendes Lupus-Antikoagulans negativ ausfiel, bei denen jedoch ein starker Verdacht auf ASP besteht, ist das Screening nach ß2-GPI-Antikörpern entscheidend. Bei der Diagnose des APS scheinen Tests auf ß2-GPI-Antikörper spezifischer zu sein als solche auf Cardiolipin-Antikörper. Bei 3 bis 10 % der APS-Patienten kann der Test auf ß2-GPI-Antikörper sogar der einzige positive Test sein. Trotz mangelnder Standardisierung erscheinen die Tests auf ß2-GPI-Antikörper in höherem Maße reproduzierbar zu sein als solche auf Cardiolipin-Antikörper.

Andere Tests

Thrombingenerierung und Antiphospholipid-Antikörper

Studien haben bei APS-Patienten eine Hemmung der Thrombingenerierung gezeigt, insbesondere in Anwesenheit von ß2-GPI-Antikörpern. Eine solche Hemmung steht außerdem im Zusammenhang mit dem Auftreten früherer klinischer Symptome.

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